お申込み情報の入力(加入依頼書)

加入者(記名被保険者)は、重要事項等説明書を確認し、都・道・府・全国・県民共済の元受団体である全国生活協同組合連合会が契約する個人賠償責任保険(賠償責任保険普通保険約款個人特約等セット)へのご加入を依頼します。
また、特段の申し出をしないかぎり、毎年の自動継続によるご加入を依頼します。
加入者(記名被保険者)および被保険者は、本サイト表示のパンフレットまたは損保ジャパン公式ウェブサイト(https://www.sompo-japan.co.jp/)に掲載の個人情報の取扱いに同意します。

初年度保険料
パンフレット<初年度保険料一覧表>に記載の保険料となります。
補償開始日
申込日の翌々月1日(※)
保険金額
3億円限度

(※)ただし、申込日が3月1日~3月31日の場合、補償開始日は4月1日になります。

申込日
2021 年 1 月 20 日
セットする共済契約情報

※共済加入証書をご参照ください。

※新型火災共済にセットする場合は、この3桁にもご入力ください。 例)001

共済加入者(契約者)情報
  
 年  月  日

※1 共済加入者(契約者)の情報をご入力ください。
※2 こども型の場合、お子さまではなく共済契約者の氏名・性別・生年月日をご入力ください。
ただし、2月~3月中にお申込みの場合、申込日時点でこども型であっても3月31日までに満18歳になる方は、お子さまの氏名・性別・生年月日をご入力ください。

ご自宅の電話番号
(ハイフンは不要)
携帯電話番号
(ハイフンは不要)
他の保険加入有無
  

他の保険契約等で個人賠償責任保険等(こども型を含みます。)にご加入している場合は「有」を選択してください。
※「有」の場合、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、保険金が重ねて支払われることはありません。

メールアドレス

※ドメイン指定受信を設定されている方は「@entry.kyosai-kojinbai.com」の指定受信設定を必ず行ってください。

メールアドレス(確認)

<注意>
ご加入者さまが生命共済または新型火災共済のご加入者であるかどうか、都・道・府・全国・県民共済の元受団体である全国生活協同組合連合会へ確認させていただく場合があります。ご了承のうえ、お申込みください。